ΔΙΑΣΩΖΕΤΑΙ Ο ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ;
11-3-2012
Εισήγησις του κ. ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ FACS, Αμ. Επ. Καθηγητή Χειρ/κής, τ. Συν/τή Δ/ντή Χειρ/κής Κλινικής - Νοσοκομείο «ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ», στην ημερίδα της Ιεράς Μητροπόλεως Γλυφάδας, την 11-3-2012
Ασφαλώς η ερώτηση ακούγεται παράξενα, αφού αφορά ένα ζήτημα, που εδώ και 44 χρόνια βρίσκεται στο προσκήνιο της επικαιρότητος και που εδώ και πολλά χρόνια έχει νομοθετικά κατοχυρωθεί σε ολόκληρο τον δυτικό κόσμο και όχι μόνον.
Οι μεταμοσχεύσεις οργάνων ξεκίνησαν στις αρχές της δεκαετίας του ‘60. Είχαν όμως τότε να αντιμετωπίσουν δύο σοβαρά προβλήματα. Αφ’ ενός τα όργανα από όντως νεκρούς ήταν ακατάλληλα και μη λειτουργούντα μεταμοσχευόμενα και αφ’ ετέρου η αφαίρεση οργάνων πριν από την διαπίστωση του θανάτου ήταν πράξη ποινικά κολάσιμη. Έπρεπε τότε να βρεθεί μια λύση για την συνέχιση των μεταμοσχεύσεων και η λύση δόθηκε ορίζοντας τον θάνατο σε χρονική στιγμή πριν από την οριστική παύση της λειτουργίας του οργανισμού. Η ad hoc επιτροπή της Ιατρικής Σχολής του Harvard ταύτισε το μη αναστρέψιμο κώμα, που είναι κατάσταση ζωής, με τον θάνατο και έτσι δημιούργησε το 1968 την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου [Ε.Θ.].
Και μόνο η ανάγνωση του τίτλου της δημοσίευσης της επιτροπής του Harvard στο περιοδικό JAMA τον Αύγουστο του 1968 πιστοποιεί την «των πραγμάτων αλήθεια». Γράφει ο τίτλος: « ΕΝΑΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΜΗ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΟΥ ΚΩΜΑΤΟΣ. Η ΑΝΑΦΟΡΑ ΤΗΣ AD HOC ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ HARVARD ΓΙΑ ΝΑ ΕΞΕΤΑΣΕΙ ΤΟΝ ΟΡΙΣΜΟ ΤΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ». Πλήρης επαλήθευση της ταύτισης που επιχειρήθηκε για την δημιουργία της έννοιας του Ε.Θ.
Τελικά ο εγκεφαλικά νεκρός είναι ένας αρκετά νεκρός για να μπορεί να ταφεί και ταυτόχρονα ένας αρκετά ζωντανός για να είναι δότης οργάνων, δηλ. ένας ζωντανός νεκρός.
Στην πορεία του Ε.Θ. κάποτε τέθηκε το ερώτημα. Γιατί ο Ε.Θ. ταυτίζεται με τον βιολογικό θάνατο; Ποια είναι η βιολογική βάση αυτής της ταύτισης; Η απάντηση που δόθηκε ήταν η ακόλουθη : ο εγκέφαλος αποτελεί το κύριο συντονιστικό όργανο, που συντονίζει την λειτουργία των άλλων οργάνων με αποτέλεσμα την διατήρηση της λειτουργικής ενότητας του οργανισμού. Η καταστροφή του εγκεφάλου συνεπάγεται τον αποσυντονισμό της λειτουργίας των άλλων οργάνων, που οδηγεί σταδιακά τον οργανισμό στον θάνατο.
Η αντιπαράθεση προς τον Ε.Θ. άρχισε σχεδόν αμέσως μετά την καθιέρωση του. Όμως πολλά χρόνια αργότερα μια δημοσίευση στο περιοδικό Neurology το 1998 τάραξε τα νερά. Ο Alan Shewmon, καθηγητής νευρολογίας στο πανεπιστήμιο του UCLA στο Los Angeles, μελετώντας 70 απόλυτα εξακριβωμένες περιπτώσεις εγκεφαλικά νεκρών αρρώστων κατέληξε στο ακόλουθο συμπέρασμα: «Το φαινόμενο του χρόνιου Ε.Θ. υπονοεί ότι η απαρτιωτική ενότητα ενός σύνθετου οργανισμού, δηλ. η λειτουργία του οργανισμού ως όλου, είναι ένα έμφυτο, μη εντοπιζόμενο, ολιστικό χαρακτηριστικό, που προέρχεται από την αμοιβαία αλληλεπίδραση όλων των μερών, και όχι ένας εκ των άνω προς τα κάτω συντονισμός, που επιβάλλεται από ένα μέρος, τον εγκέφαλο, πάνω σε ένα παθητικό άθροισμα οργάνων. Ο ρόλος του εγκεφάλου δεν είναι εκείνος του κεντρικού ρυθμιστού, χωρίς τον οποίον το σώμα χάνει την ενότητα του και σταματά να αποτελεί έναν ζωντανό οργανισμό. Επομένως, η απώλεια της απαρτιωτικής ενότητας δεν είναι ένας φυσιολογικά υποστηρίξιμος λόγος για την εξίσωση του Ε.Θ. με τον θάνατο του οργανισμού. Το άρθρο ήταν ένα ισχυρό κτύπημα στα θεμέλια του Ε.Θ., αφού αναιρούσε την βιολογική βάση, πάνω στην οποίαν στηριζόταν το οικοδόμημα του Ε.Θ. . Η ανατροπή, που το άρθρο αυτό έφερε ήταν τέτοια, που ανάγκασε το περιοδικό να δημοσιεύσει στο ίδιο τεύχος ένα editorial, δηλ. ένα άρθρο της συντακτικής επιτροπής, με τον παράξενο τίτλο: «ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΟΙ ΝΕΚΡΟΙ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΠΛΕΟΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ», με την υπογραφή του Ronald Cranford, εξέχοντος καθηγητού νευρολογίας και υπερασπιστού του Ε.Θ. και ειδικού σε θέματα απώλειας συνειδήσεως. Γράφει το editorial : «Το άρθρο του Shewmon και η εκτεταμένη τεκμηρίωση των περιπτώσεων του σε συνδυασμό με τις στοχαστικές ανησυχίες επιστημόνων τα τελευταία χρόνια, δημιουργούν σημαντικά ερωτήματα σχετικά με την εγκυρότητα της σωματικής αποσύνθεσης ως βάσης εξίσωσης του Ε.Θ. με τον θάνατο και δικαιολογεί την συνέχιση της διερεύνησης του ζητήματος».
Ακολούθησε σειρά άρθρων από τον ίδιο τον Shewmon αλλά και από άλλους, που εδραίωναν την εγκυρότητα αυτής της θέσης. Πέρα από την πληθώρα των άρθρων σε ιατρικά και βιοηθικά περιοδικά, είδαν το φως της δημοσιότητας και βιβλία για την αντιπαράθεση προς τον Ε.Θ., όπως τα ακόλουθα: Ο ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ. ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΕΙΣ το 1999, ΠΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟΝ Ε.Θ. - Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΑ ΣΤΑ ΒΑΣΙΣΜΕΝΑ ΣΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΘΑΝΑΤΟ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ το 2000 ΚΑΙ FINIS VITAE. ΕΙΝΑΙ Ο Ε.Θ. ΑΚΟΜΗ ΖΩΗ; το 2006 η ιταλική έκδοση και το 2009 η αναθεωρημένη αγγλική έκδοση. Το τελευταίο αυτό βιβλίο είναι μια συλλογή 18 άρθρων με τις υπογραφές ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, δικαστών, φιλοσόφων και ενός επισκόπου, που αναλύουν και παρουσιάζουν τεκμηριωμένα την αντίθεση τους προς τον Ε.Θ.
Η συνεχιζόμενη αντιπαράθεση οδήγησε στην σύγκλιση της Προεδρικής Επιτροπής Βιοηθικής των Η.Π.Α. το 2008 με εντολή την μελέτη των αντιπαραθέσεων στον προσδιορισμό του θανάτου. Θα πρέπει εδώ να υπενθυμίσουμε ότι η Προεδρική Επιτροπή Βιοηθικής των Η.Π.Α. είχε συγκληθεί άλλη μια φορά για το ζήτημα του ορισμού του θανάτου το 1981 και είχε γνωμοδοτήσει ότι ο θάνατος μπορεί να οριστεί τόσο με καρδιακά όσο και με νευρολογικά κριτήρια και επομένως ο Ε.Θ. είναι ισοδύναμος με τον καρδιακό θάνατο. Η Επιτροπή δημοσιεύει το Δεκέμβριο του 2008 ένα 123 σελίδων επίσημο κείμενο με τον τίτλο: ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟ ΤΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ. ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΕΔΡΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ. Η ανάλυση του κειμένου της επιτροπής μας δίνει τα ακόλουθα στοιχεία. Η Επιτροπή αποδέχεται τον κανόνα του νεκρού δότου δηλαδή ότι ο δότης πρέπει να είναι νεκρός κατά τον χρόνο αφαίρεσης των οργάνων του. Απορρίπτει την προσέγγιση του θανάτου ως κοινωνικού κατασκευάσματος χρήσιμου για τις μεταμοσχεύσεις. Απορρίπτει την ιδέα του θανάτου του ανωτέρου εγκεφάλου, ως αποτέλεσμα της καταστροφής του φλοιού του εγκεφάλου, γιατί παραπέμπει στην ύπαρξη δύο θανάτων, του βιολογικού και του θανάτου του προσώπου. Όμως ο θάνατος είναι ένας και μοναδικός. Η Επιτροπή αντικαθιστά τον όρο Ε.Θ. με τον όρο Total BrainFailure (ολική λειτουργική ανεπάρκεια του εγκεφάλου) γιατί τον θεωρεί φιλοσοφικά ουδέτερο, φυσιολογικά ευκρινέστερο και διαχωρίζει την υποκείμενη διάγνωση από τον καθορισμό του θανάτου. Επίσης αναγνωρίζει ότι υπάρχουν διχογνωμίες σχετικά με την κλινική και ηθική εγκυρότητα του ορισμού του θανάτου με νευρολογικά κριτήρια, αφού μερικοί θεωρούν τον Ε.Θ. πολύ περιοριστικό για τις ανάγκες των μεταμοσχεύσεων και άλλοι φοβούνται ότι μπορεί ο Ε.Θ. να μην είναι ισοδύναμος με τον θάνατο του ατόμου.
Η Επιτροπή βρέθηκε σε δίλημμα για την περαιτέρω μελέτη της και θεώρησε ότι η λύση του μπορεί να προέλθει από δύο δρόμους. Ο πρώτος δρόμος σημαίνει αποδοχή της υπάρχουσας αβεβαιότητος στον προσδιορισμό του θανάτου. Απόρριψη της ιδέας αποσυντονισμού της λειτουργικής ενότητας του οργανισμού ως βάσης εξίσωσης του Ε.Θ. με τον θάνατο. Αποδοχή της μη ύπαρξης επαρκούς βιολογικής αιτιολόγησης και τέλος απόρριψη του προσδιορισμού του θανάτου με νευρολογικά κριτήρια, με ό,τι αυτό μπορεί να σημαίνει για την συνέχιση των μεταμοσχεύσεων. Ο δεύτερος δρόμος σημαίνει υποστήριξη της επικρατούσας αντίληψης προσδιορισμού του θανάτου με νευρολογικά κριτήρια. Αναζήτηση μιας καλύτερης και εγκυρότερης αιτιολόγησης, που να δικαιολογεί την συνέχιση της χρησιμοποίησης του νευρολογικού κριτηρίου για τον καθορισμό του πότε ένα άτομο είναι νεκρό. Η Επιτροπή ακολούθησε τον δεύτερο δρόμο και διατύπωσε μια νέα αιτιολόγηση, την ακόλουθη. Ένας ζωντανός οργανισμός για να λειτουργεί ως όλον και να συνεχίζει να επιβιώνει απαιτείται να ασκεί μια θεμελιώδη και ζωτικής σημασίας λειτουργία, αυτή της συναλλαγής με το περιβάλλον, που του εξασφαλίζει την αυτοσυντήρηση. Μάλιστα για αυτήν την συναλλαγή χρησιμοποιεί τους εμπορικούς όρους Trade και Commerce. Προϋπόθεση αυτής της συναλλαγής είναι η ύπαρξη τριών θεμελιωδών ικανοτήτων του οργανισμού: 1. Το άνοιγμα προς το περιβάλλον από το οποίον να δέχεται ερεθίσματα και να αντιδρά σε αυτά. 2. Την ικανότητα να ενεργεί στο περιβάλλον για την εκλεκτική λήψη των αναγκαιούντων στοιχείων για την επιβίωσή του και 3. την ύπαρξη μιας βασικής εσωτερικής αίσθησης ανάγκης που ωθεί τον οργανισμό σε αυτήν την συναλλαγή με το περιβάλλον. Η Επιτροπή εστίασε στην αυτόματη αναπνοή και στην συνείδηση, ως τους δύο κριτικούς δρόμους, με τους οποίους ο ζωντανός οργανισμός ασκεί την συναλλαγή με το περιβάλλον. Κατά την επιτροπή, στο άτομο με ολική εγκεφαλική ανεπάρκεια έχει χαθεί το θεμελιώδες άνοιγμα προς το περιβάλλον και η ικανότητα να δρα στο περιβάλλον για το δικό του όφελος. Υπάρχει απώλεια συνειδήσεως και ανικανότητα απόκτησης και κατανάλωσης για τον εαυτό του των απαραίτητων στοιχείων της ζωής, όπως η αναπνοή, η τροφή και το νερό. Έχει τελικά χαθεί η θεμελιώδης λειτουργία της συναλλαγής με το περιβάλλον και άρα το άτομο θα πρέπει να θεωρηθεί νεκρό. Κατά την Επιτροπή η ολική ανεπάρκεια του εγκεφάλου εξακολουθεί να είναι κριτήριο θανάτου, όχι γιατί δείχνει την πλήρη απώλεια της λειτουργίας της σωματικής ενότητας, σύμφωνα με την παλαιά αιτιολόγηση, αλλά γιατί αποτελεί απόδειξη ότι ο οργανισμός έπαψε να ασκεί την θεμελιώδη εργασία της συναλλαγής με το περιβάλλον, σύμφωνα με την νέα αιτιολόγηση.
Φυσικά υπήρξε κριτική της πιο πάνω θέσης, και μάλιστα έντονη, οι κύριες γραμμές της οποίας παρουσιάζονται στην συνέχεια. Είναι φανερό ότι η προσέγγιση είναι περισσότερο φιλοσοφική και λιγότερο φυσιολογική-βιολογική. Αγνοεί άλλες θεμελιώδεις εργασίες του ζωντανού οργανισμού όπως η αυτοκατασκευή και η αυτοσυντήρηση δια μέσου της εσωτερικής ομοιόστασης. Το έμβρυο, αν και δεν έχει συνειδητή επαφή με το περιβάλλον του, δεν αναπνέει και δεν έχει εσωτερική αίσθηση της ανάγκης της αναπνοής, θεωρείται ζωντανός οργανισμός. Αν και το άτομο σε ολική εγκεφαλική ανεπάρκεια δεν έχει, κατά την επιτροπή, επαφή με το περιβάλλον, όμως έχει συναλλαγή με αυτό. Η επούλωση των τραυμάτων, η καταπολέμηση των λοιμώξεων και η αντίδραση στο εγχειρητικό τραύμα αποτελούν ενδείξεις συναλλαγής με το περιβάλλον. Τέλος, δεν μπορεί να τεκμηριωθεί η απουσία εσωτερικής αίσθησης της ανάγκης για αυτόματη αναπνοή, γιατί αυτή μπορεί να υπάρχει αλλά δεν μπορεί να εκδηλωθεί λόγω βλάβης ή καταστροφής του κέντρου της αναπνοής.
Τρία από τα δεκαπέντε μέλη της επιτροπής διαφώνησαν και το κάθε ένα από αυτά συνέταξε προσωπική δήλωση που ενσωματώθηκε στο τέλος του επισήμου κειμένου ως προσωπική δήλωση. Μεταξύ των διαφωνούντων ήταν και ο πρόεδρος της επιτροπής, ο πολύ γνωστός καθηγητής βιοηθικής EdmundPellegrino. Όταν ρωτήθηκε πώς είναι δυνατόν ο πρόεδρος μιας επιτροπής να διαφωνεί με τα συμπεράσματά της, απάντησε: «Ως πρόεδρος είχα την υποχρέωση να διασφαλίσω την καλή και με επιστημονικό τρόπο λειτουργία της επιτροπής και ακόμα ότι τα συμπεράσματά της θα απηχούσαν τη γνώμη της πλειοψηφίας. Ως άτομο έχω τις προσωπικές μου θέσεις», που συμπερασματικά είναι οι ακόλουθες: «Μέχρι τώρα κάθε φιλοσοφικός ορισμός του θανάτου θεμελιώνεται σε κλινικά κριτήρια, που είναι συζητήσιμα. Αν και απαραίτητα, τα κριτήρια αυτά δεν είναι ικανοποιητικά αυτά καθαυτά για τον ορισμό του θανάτου. Η έρευνα πρέπει να συνεχιστεί για την ανεύρεση καλύτερων φυσιολογικών κριτηρίων, ώστε να υπάρξει ικανοποιητικότερο κλείσιμο του χάσματος μεταξύ φιλοσοφικής ιδέας και κλινικής πραγματικότητας. Τελικά η κεντρική ηθική πρόκληση για το οποιοδήποτε μεταμοσχευτικό πρωτόκολλο είναι να δώσεις το δώρο της ζωής σε έναν άνθρωπο χωρίς να αφαιρέσεις την ζωή ενός άλλου ανθρώπου. Έως ότου οι αβεβαιότητες και η ανακρίβεια του φάσματος ζωή-θάνατος διαλυθούν, η ηθική συμβουλή του φιλοσόφου Haas Jonas πρέπει να είναι ο οδηγός μας για κάθε μεταμοσχευτικό πρωτόκολλο. Δεν γνωρίζουμε με βεβαιότητα την διαχωριστική γραμμή ζωής και θανάτου και ένας ορισμός δεν αντικαθιστά την γνώση. Επιπλέον, έχουμε επαρκή στοιχεία για να υποπτευθούμε ότι η τεχνικά υποστηριζόμενη κατάσταση του ατόμου σε κώμα είναι ακόμη εκείνη της ζωής, οπωσδήποτε υποβαθμισμένης. Σε αυτή την κατάσταση της οριακής άγνοιας και αμφιβολίας ο μόνος δρόμος που έχουμε είναι κλίνουμε προς την πλευρά της πιθανής ζωής».
Η αντιπαράθεση όμως δεν έληξε με τη λευκή βίβλο της Προεδρικής Επιτροπής Βιοηθικής. Τον Οκτώβριο του 2009, στο πολύ γνωστό περιοδικό Nature, δημοσιεύθηκε ένα editorial, δηλαδή άρθρο της συντακτικής επιτροπής του περιοδικού, με τίτλο ΟΡΙΟΘΕΤΩΝΤΑΣ ΤΟΝ ΘΑΝΑΤΟ. Το άρθρο αναφέρει: Στην πράξη, ατυχώς, οι ιατροί γνωρίζουν ότι όταν δηλώνουν κάποιο άτομο σε μηχανική υποστήριξη νεκρό, συνήθως υπακούουν στο πνεύμα και όχι στο γράμμα του νόμου. Ο Ε.Θ. ορίζεται ως η μη αναστρέψιμη παύση όλων των λειτουργιών ολοκλήρου του εγκεφάλου, του εγκεφαλικού στελέχους συμπεριλαμβανομένου. Πρόβλημα υπάρχει με τη μη αναστρεψιμότητα, η οποία δεν μπορεί να είναι κριτήριο θανάτου, ενώ ο θάνατος είναι κριτήριο της απόλυτης μη αναστρεψιμότητας. Πόσο πρέπει να περιμένει κανείς για να βεβαιωθεί ότι η κατάσταση είναι μη αναστρέψιμη; 24 ώρες που ήθελαν τα πρώτα πρωτόκολλα, 12 ώρες που ήθελαν τα επόμενα, 6 ώρες ή και 0 ώρες, αφού η τελευταία οδηγία είναι ότι δεν χρειάζεται επανεξέταση για να βεβαιωθεί ο Ε.Θ.; Η κατάσταση είναι μη αναστρέψιμη από μόνη της ή λόγω δικής μας προσωρινής αδυναμίας; Έτσι π.χ. μια καρδιακή ανακοπή στην ύπαιθρο είναι κατάσταση μη αναστρέψιμη, αλλά μια καρδιακή ανακοπή μέσα στο νοσοκομείο είναι πιθανότατα αναστρέψιμη, αφού υπάρχει η δυνατότητα καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης.
Καταστάσεις που στο παρελθόν ήταν μη αναστρέψιμες έχουν γίνει αναστρέψιμες και καταστάσεις που σήμερα είναι μη αναστρέψιμες, ενδεχομένως στο μέλλον να γίνουν αναστρέψιμες. Η αναστρεψιμότητα είναι σχετική έννοια που εξαρτάται από τον χρόνο, τον τόπο και τις γνώσεις μας και δεν μπορεί να αποτελεί κριτήριο θανάτου. Πρόβλημα υπάρχει και με την έκφραση «όλων των λειτουργιών», αφού σήμερα γνωρίζουμε ότι σε ένα σεβαστό ποσοστό εγκεφαλικά νεκρών ατόμων υπάρχει υπολειπόμενη εγκεφαλική λειτουργία. Τέλος, πρόβλημα υπάρχει και με την τρίτη έκφραση του ορισμού του Ε.Θ. «ολοκλήρου του εγκεφάλου», αφού παθολογοανατομικές μελέτες σε εγκεφάλους εγκεφαλικά νεκρών ατόμων έχουν δείξει ότι σε εκτεταμένες περιοχές του εγκεφάλου παρουσιάζεται βιοχημική δραστηριότητα με ό,τι αυτό μπορεί να σημαίνει. Το άρθρο προτείνει: Έχει έρθει ο καιρός για μια σοβαρή συζήτηση για τον επανασχεδιασμό των νόμων που ωθούν τους ιατρούς σε κάποια μορφή εξαπάτησης. Ο νόμος πρέπει να αλλάξει για να περιγράψει με περισσότερη ακρίβεια και εντιμότητα τον τρόπο που ο θάνατος θα καθοριστεί στην κλινική πράξη.
Τον Ιανουάριο του 2010, το περιοδικό Neurology, όργανο της Αμερικανικής Εταιρείας Νευρολογίας, αναφέρθηκε σε έρευνα σε γνωστά Νευρολογικά Ινστιτούτα, που έδειξε ότι δεν υπάρχει συμφωνία στις πολλές -πάνω από 30- σειρές κριτηρίων προσδιορισμού του Ε.Θ. Δηλαδή κάθε ινστιτούτο έχει τα δικά του κριτήρια. Στο ίδιο περιοδικό, τον Ιούλιο του 2010 δημοσιεύθηκε η πρακτική οδηγία προσδιορισμού του Ε.Θ. Στον πρόλογο του άρθρου αναφέρεται: Πολλές από τις λεπτομέρειες της κλινικής νευρολογικής εξέτασης για τον προσδιορισμό του Ε.Θ. δεν μπορούν να καθοριστούν με μεθόδους βασισμένες σε αποδείξεις. Είναι οδηγίες βασισμένες σε γνώμες. Όμως σήμερα στην ιατρική προσπαθούμε τόσο η διάγνωση όσο και η θεραπεία να είναι βασισμένη σε αποδείξεις και όχι σε γνώμες και προσωπική εμπειρία. Πρόσφατα σε άλλο ιατρονομικό περιοδικό (J. Law Med. Ethics, Fall 2010) υποστηρίζεται ότι η δημόσια πολιτική που βασίζεται στον θάνατο του όλου εγκεφάλου είναι εσφαλμένη και είναι ανάγκη να αναθεωρηθεί. Τέλος πολύ πρόσφατα τον Ιανουάριο του 2012 σε Βρετανικό Περιοδικό Αναισθησιολογίας (Brit. J. Anaesth., 108, Suppl. 1) δημοσιεύθηκε ένα editorial, άρθρο σύνταξης, με τίτλο: ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ - ΚΑΙΡΟΣ ΓΙΑ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑ. Το άρθρο υποστηρίζει «Αν και είναι περισσότερο από 40 χρόνια αφότου η ιδέα του Ε.Θ. πέρασε στην κλινική πράξη, πολλές από τις αντιπαραθέσεις που σχετίζονται με το ζήτημα αυτό δεν έχουν διευθετηθεί. Αυτές περιλαμβάνουν τη σχέση του Ε.Θ. με το θάνατο του όλου προσώπου, τις διεθνείς διαφορές στην ονοματολογία και στα κριτήρια προσδιορισμού του Ε.Θ. και στους αξεδιάλυτους δεσμούς του Ε.Θ. και της δωρεάς οργάνων.
Συμπερασματικά είναι προφανές ότι ο Ε.Θ. δεν διασώζεται ούτε με την νέα αιτιολόγηση που προσφέρεται από την Προεδρική Επιτροπή Βιοηθικής στο κείμενό της του Δεκεμβρίου του 2008. Οι αμφιβολίες, οι αντιρρήσεις και η έλλειψη βεβαιότητας για το ταυτόσημο Ε.Θ. και θανάτου παραμένουν. Σαράντα-τέσσερα χρόνια μετά την δημιουργία του, ο Ε.Θ. εξακολουθεί να παραμένει σημείο αντιλεγόμενο και ανοιχτή πληγή για την Ιατρική, την Βιοηθική, την Φιλοσοφία, την Θεολογία και την Εκκλησία.